复印病历委托书怎么写

复印病历委托书是患者因故不能亲自办理病案复印业务时，委托他人代为办理的法律文件。以下是撰写复印病历委托书时需要注意的要点和范文：

委托人信息

姓名

有效证件号码

与患者的关系

受委托人信息

姓名

有效证件号码

与患者的关系

委托事项

明确委托受委托人复印哪些病历资料，例如门诊病历、入院记录、出院记录、病理检查报告、手术记录、医嘱单、化验单、医学影像检查资料等。

复印用途

伤残鉴定

医疗保险报销

再治疗

司法用途

其他

授权期限

明确委托授权的起止日期。

法律责任声明

委托人声明其签署本委托书是真实有效的，如有不实，委托人承担全部法律责任。

签署日期和签名

委托书应由患者本人亲自填写并签字，同时注明签署日期。

其他

提供双方身份证及关系证明的复印件。

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复印病历委托书

委托人姓名：XXX

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

与患者关系：患者本人

受委托人姓名：XXX

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

与患者关系：XX（例如：亲属）

委托代办事项权限：代理复印自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：用于伤残鉴定、医疗保险报销、再治疗、司法用途及其他。

本项委托授权的有限期为：自签署日至XXXX年XX月XX日。

委托人签名：（签字手印）

受委托人签名：（签字手印）

签署日期：XXXX年XX月XX日

声明：本委托书内容真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

附：双方身份证及关系证明复印件

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请根据实际情况调整委托书中的具体内容和日期，并确保所有信息准确无误。在签署委托书前，患者应仔细阅读并理解其内容，以确保自身权益不受损害。