100次浏览 发布时间：2025-01-04 19:36:34
复印病历委托书是患者因故不能亲自办理病案复印业务时，委托他人代为办理的法律文件。以下是撰写复印病历委托书时需要注意的要点和范文：
姓名
有效证件号码
与患者的关系
姓名
有效证件号码
与患者的关系
明确委托受委托人复印哪些病历资料，例如门诊病历、入院记录、出院记录、病理检查报告、手术记录、医嘱单、化验单、医学影像检查资料等。
伤残鉴定
医疗保险报销
再治疗
司法用途
其他
明确委托授权的起止日期。
委托人声明其签署本委托书是真实有效的，如有不实，委托人承担全部法律责任。
委托书应由患者本人亲自填写并签字，同时注明签署日期。
提供双方身份证及关系证明的复印件。
```
复印病历委托书
委托人姓名：XXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
与患者关系：患者本人
受委托人姓名：XXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
与患者关系：XX（例如：亲属）
委托代办事项权限：代理复印自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：用于伤残鉴定、医疗保险报销、再治疗、司法用途及其他。
本项委托授权的有限期为：自签署日至XXXX年XX月XX日。
委托人签名：（签字手印）
受委托人签名：（签字手印）
签署日期：XXXX年XX月XX日
声明：本委托书内容真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
附：双方身份证及关系证明复印件
```
请根据实际情况调整委托书中的具体内容和日期，并确保所有信息准确无误。在签署委托书前，患者应仔细阅读并理解其内容，以确保自身权益不受损害。
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